為落實(shí)患者病情告知制度，有效與患者及家屬溝通，及時(shí)告知病情，現(xiàn)我院制定《泉州市第一醫(yī)院患者病情告知制度》，請(qǐng)各科室遵照?qǐng)?zhí)行。

一、告知基本要求

l、告知人由本院有關(guān)職能部門和科主任、主診醫(yī)師、主治醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士及有關(guān)人員擔(dān)當(dāng)。

2、告知方式有門診告示、入院須知、各類知情同意書、病程記錄、口頭告知等形式。

3、告知人在履行告知義務(wù)時(shí)，應(yīng)注意采取合適的方式，避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果，并注意保護(hù)患者的隱私。

4、告知對(duì)象為具備完全民事行為能力的在本院門診就診和住院的病人及其相關(guān)人員（監(jiān)護(hù)人、法定或委托代理人、近親屬、關(guān)系人）。

5、患者本人因各種原因授權(quán)他人行使其知情同意權(quán)時(shí)，患者必須簽署《委托書》。

6、告知內(nèi)容為患者病情、檢查項(xiàng)目和治療措施的目的、方法、步驟、預(yù)后及其存在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院規(guī)章制度和診療秩序等相關(guān)醫(yī)療情況，對(duì)一些風(fēng)險(xiǎn)較大的醫(yī)療措施必須告知可能產(chǎn)生的不良結(jié)果及防范措施、可能的預(yù)后，若不采用此措施可能對(duì)診療結(jié)果的影響等。

7、如果未得到告知對(duì)象的同意并在相應(yīng)病程記錄或知情同意書上簽字，則不得實(shí)施相關(guān)醫(yī)療措施（搶救情況除外）。

8、住院病人所有的知情同意書保存在病歷中，門診病人的知情同意書一式一份，由執(zhí)行科室保存。在實(shí)施有關(guān)操作前，操作人員必須核驗(yàn)知情同意書。

9、如果患方拒絕在病危（重）尸檢等特殊情況的告知書上簽名時(shí)，應(yīng)有第三方（上級(jí)衛(wèi)生行政部門、公安部門、律師等）有關(guān)人員在場(chǎng)或三名以上的醫(yī)護(hù)人員共同向告知對(duì)象告知，將時(shí)間、地點(diǎn)、告知對(duì)象等情況作書面記錄，并由醫(yī)護(hù)人員聯(lián)合簽名。

二、病情告知

1、門診病人的診斷、診療計(jì)劃等相關(guān)醫(yī)療情況由接診醫(yī)師口頭告知。

2、新入院病人的初步診斷、主要鑒別診斷、診療計(jì)劃、病情程度及可能預(yù)后等相關(guān)醫(yī)療情況，由主診醫(yī)師或主治醫(yī)生口頭告知。

3、有新的陽(yáng)性體征、檢查、檢驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，需修改診療計(jì)劃，由主診醫(yī)師或主治醫(yī)生口頭告知。

4、病情危重或病情明顯加重者，病情、診療計(jì)劃、預(yù)后等由主診醫(yī)師或主治醫(yī)生告知，并由告知對(duì)象在病歷相關(guān)記錄處簽字。

5、危重病人因檢查、治療需要搬動(dòng)時(shí)，須在搬動(dòng)前告知搬動(dòng)可能產(chǎn)生的病情變化等相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，并由告知對(duì)象在病歷相關(guān)記錄處簽字。

三、有創(chuàng)診治措施告知

1、有創(chuàng)診治措施是指以非藥物診治為主的各種有創(chuàng)的診斷、檢查、治療和手術(shù)等醫(yī)療措施，包括各種手術(shù)、各種組織器官的穿刺及活檢、各種內(nèi)窺鏡的診治等。

2、告之內(nèi)容包括：操作的必要性、操作方案、麻醉方式、操作和麻醉時(shí)可能出現(xiàn)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等。

3、一次住院期間，病人為同一目的需反復(fù)進(jìn)行肝穿、胸穿等檢查時(shí)，只需在第一次檢查前告知相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)（當(dāng)穿刺目的、方式變更時(shí)，須重新告知）。                                        

    4、操作過程中出現(xiàn)需要改變操作方案、麻醉方式或切除未告知組織器官等新的情況時(shí)，醫(yī)務(wù)人員必須將相關(guān)新情況告知被告知對(duì)象，并取得其同意和簽字后才能繼續(xù)相應(yīng)操作。

    5、當(dāng)出現(xiàn)危及患者生命安全的新情況，必須緊急采取新的搶救性有創(chuàng)傷治療措施時(shí)，在告知的同時(shí)不應(yīng)當(dāng)停止搶救措施。

四、無(wú)創(chuàng)診治措施告知

1、無(wú)創(chuàng)診治措施是指對(duì)人體組織器官無(wú)直接器械創(chuàng)傷的各種診療措施，包括藥物治療及各種物理治療等。

2、使用有明顯毒副作用、過敏反應(yīng)，可能造成組織器官損傷的藥物時(shí)必須事先告知。

①能出現(xiàn)的毒副作用、過敏反應(yīng)、對(duì)組織器官的損傷，并在門診病歷或住院病程記錄中作記載。

②于藥典規(guī)定要做皮膚過敏試驗(yàn)的藥物，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)詢問患者的藥物過敏史，并在病歷中做記錄。

③在給門診或出院患者配藥時(shí)，所配發(fā)藥物必須附藥物說明書，禁止給患者配發(fā)無(wú)包裝及無(wú)藥物說明書的藥物（中藥湯劑除外）。

④它可能引起不良后果的情況。

3、放射治療，須在治療前告知。

4、輸血等血制品治療，須在使用前告知。

5、相關(guān)護(hù)理內(nèi)容和要求由責(zé)任護(hù)士在醫(yī)囑下達(dá)后告知。

五、特殊情況的告知
l、18周歲以下的未成年患者，應(yīng)當(dāng)直接告知患者的監(jiān)護(hù)人。

2、神志清楚的18周歲及以上患者，可以直接告知患者本人，也可以告知患者書面授權(quán)委托的告知對(duì)象。

3、患惡性腫瘤等疾病的患者病情，告知患者本人可能產(chǎn)生不利后果，應(yīng)當(dāng)告知患者書面授權(quán)委托的告知對(duì)象。

4、因患病等原因?qū)е聼o(wú)法正確表達(dá)自己意愿的患者，應(yīng)當(dāng)告知患者的監(jiān)護(hù)人或近親屬，并將患者無(wú)法正確表達(dá)自己意愿的有關(guān)情況作好書面記錄。

5、使用自費(fèi)的治療措施、藥物、醫(yī)用耗材和醫(yī)療用品，須在使用前告知。

6、新技術(shù)、新療法、新藥臨床實(shí)驗(yàn)等，須在使用前告知。

7、患者死亡、死因不清，需做尸檢時(shí)，須在患者死亡后六小時(shí)內(nèi)告知，告知內(nèi)容為：尸檢的必要性、不做尸檢對(duì)死亡原因判斷的影響、對(duì)醫(yī)療責(zé)任判斷的影響等。

8、發(fā)現(xiàn)患者有精神異常，自殺傾向等特殊情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)告知家屬監(jiān)護(hù)責(zé)任等情況。

 

                                   二〇一一年五月二十日